川口尚紀後援会 入会申込

 お申込みの流れ
  @誠にお手数ですが、以下のフォームに必要事項をご入力のうえ、
    「送信」ボタンを押してください。

  A送信後、下記ゆうちょ銀行の口座に、会費1,000円/年の
    お振込をお願いします。
    口座記号-口座番号:00510-8-50854 加入者名:川口尚紀選手後援会
  ※恐れ入りますが、振込手数料はご負担くださいますようお願いいたします。

氏名: (全角)

フリガナ: (全角カタカナ)

郵便番号: (半角) 例:000-0000

住所:
(全角)
 例:長岡市虎ノ門1−1−1

連絡先電話番号: (半角)
市外局番からハイフンなしで入力してください。 例:0258123456,09012345678

FAX番号: (半角)
市外局番からハイフンなしで入力してください。 例:0258123456

メールアドレス: (半角)

メールアドレス
確認のためもう一度: (半角)

生年月日:  (半角)

性別: 男性 女性

個人情報の取り扱いについて:
1.ご入力いただいた個人情報は、申込書やご案内の発送、会員さまへの
 ご連絡、入力後の問い合わせ、「川口尚紀後援会」運営管理にのみ
 利用いたします。
2.会員さまの同意がある場合又は法令に基づく場合を除き、取得した個人
 情報を第三者に提供いたしません。

お願い:
迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている方は、「川口
尚紀後援会」からお送りするメールが受信できますよう、下記ドメインの
追加設定をお願いいたします。
ドメイン:
@billboard-fc.com
アドレス指定の場合は:naoki-sapo@billboard-fc.com

             

・不明な点は事務局までお問い合わせください。
 〒940-0868 長岡市堀金2丁目171−1 クリエイティブフォーラム
  (一社)長岡ビルボード内 「川口尚紀後援会事務局」
  TEL/FAX:0258-89-7479 e-mail:naoki-sapo@billboard-fc.com