■長岡ビルボードFC　スポーツ安全保険事故通知報告

該当者本人、もしくは保護者の方からクラブへ報告していただき（メールにて）、 　　クラブでスポーツ安全協会にWeb上にて手続きを取らせていただきます。 　　誠にお手数ですが、以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを 　　押してください。 　　また、事故発生から30日以上経過すると、 　　保険金の支払いが出来ない制度になっていますので、ご注意ください。 　　その後、申請用紙が郵送されますので、各自手続きをお願い致します。 　　不明な点はクラブまでお問い合わせください。 　　なお、保険対象についてはスポーツ安全協会ホームページをご参照ください。

氏名*	（全角）
フリガナ*	（全角カタカナ）
郵便番号*	（半角）　例：000-0000
住所*	（全角） 　例：長岡市虎ノ門１−１−１
電話番号*	自宅 携帯 勤務先 （半角） 市外局番からハイフンなしで入力してください。 例：0258123456
事故の年月日*	例：2009/01/01
事故の場所*	（全角）
事故の詳細状況*	何をしていて、何が原因で、どの様になったのかを詳しく記載してください。 （全角500文字以内）
ケガの部位*	頭部 顔部（その他） 頚部 顔部（目） 顔部（歯） 腰部 肘 前腕 手関節 手 手指 膝 下腿 足関節 足 足指 胸・腹・背部 上肢（その他） 肩･上腕 下肢（その他） 股・大腿 全身 その他
ケガの種類*	（全角） 例：骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症
医療機関名*	1.　（必須） 複数通われた場合は、下記に2つ目以降の医療機関を記載してください。 2. 3. （各全角25文字以内）
治療日数（見込み）	入院 日　　　　通院 日
個人情報の 取り扱いについて	本件に関する個人情報は、長岡ビルボードフットボールクラブが確認後、 東京海上日動火災保険株式会社に送信され、保険引受の判断および損 害サービスの提供（関係先への照会等の事実関係の調査や関係する損 害保険について損害保険会社間での確認を含みます。）を行うために利 用させていただきます。