ＮｉＦＡフットボールカンファレンス 2012　参加申し込み

　　　※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
　　　※ *印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
指導者登録番号 C 9ケタの数字（半角）
　※指導者登録番号が未取得の方は空白で結構です。
指導者資格 　指導者資格を選択してください
※本カンファレンスはリフレッシュ講習会として開催されますが、
Ｓ級〜Ｃ級資格保有者以外のＤ級資格保有者、キッズリーダー
資格保有者および資格未取得者の方も参加することは可能です。
氏名* （全角）
フリガナ* （全角カタカナ）
性別*
男性 女性
郵便番号* -　（半角）
都道府県* 　都道府県を選択してください
市区町村* 　市区町村を選択してください
町名/丁目/番地* （全角）
　例：虎ノ門１−１−１
ビル・マンション名 （全角）
電話番号* 自宅 （半角）
市外局番からハイフンなしで入力してください。　例：0252221234
携帯 （半角）
昼間連絡先 （半角）
※事務局からの連絡の際必要ですので、昼間に確実に連絡が取れる
　 電話番号を必ずご記入ください。
E-mailアドレス* （半角）
指導チーム
※トレセンを指導されている場合は、指導トレセンも記入ください。
指導種別 １種 ２種 ３種 ４種 女子
懇親会* 参加 不参加
※参加費は4,000円です。
個人情報の
取り扱いについて		 ご記入いただいたデータは、本カンファレンスのためだけに使用するもの
であり、それ以外には一切使用いたしません。

お問い合せ先　NiFA FOOTBALL CONFERENCE 2012　実行委員会
指導者養成　藤田　090-8643-2744